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保険料払込方法※	月払（月に1回の支払いです）年払（年に1回の支払いです）
保険料※	円（半角）お子様の教育準備金の準備として、1回あたりお支払いできる金額を教えてください。月々のお支払いであれば5,000円くらいからスタートできますので、自由に設定してください。
受取の時期※	中学三年生（高校の入学資金として）高校三年生（大学の入学資金として）
その他ご希望事項上記以外の受取りの時期を希望される方は具体的な希望時期を明記してください。

ご契約者　お名前※

姓
名（全角）

　例）保険

　例）太郎

ご契約者　フリガナ※

姓　
名（全角カナ）

　例）ホケン

　例）タロウ

ご契約者の生年月日※

年月日　　年齢歳（半角）

性別※

男　女

ご職業

お子様　お名前※

姓
名（全角）

　例）保険

　例）太郎

お子様　フリガナ※

姓
名（全角カナ）

　例）ホケン

　例）タロウ

お子様の生年月日※

年月日年齢歳（半角）
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お子様の性別※

男女

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お電話番号※		例）090-0000-0000 （半角）
郵便番号※		〒例） 1234567 ※ハイフン不要（半角）
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	市区町村・番地	（全角）例）浜松市中区●丁目●番●号
	マンション名・部屋番号など	（全角）例） ○○マンション●●号室

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静岡支店　　静岡市葵区紺屋町11-1
　　　　　　浮月ビル4階1号
浜松支店　　浜松市中区砂山町341-1
名古屋支店　名古屋市中区錦2丁目18-5
　　　　　　白川第六ビル3階307号

保険料払込方法※	月払（月に1回の支払いです）年払（年に1回の支払いです）
保険料※	円（半角）お子様の教育準備金の準備として、1回あたりお支払いできる金額を教えてください。月々のお支払いであれば5,000円くらいからスタートできますので、自由に設定してください。
受取の時期※	中学三年生（高校の入学資金として）高校三年生（大学の入学資金として）
その他ご希望事項上記以外の受取りの時期を希望される方は具体的な希望時期を明記してください。